交匯點訊 看病為什么貴？過去患者在看病就醫(yī)時，可能遭遇“大檢查”、“大處方”亂象，動輒就會被醫(yī)院開出一大堆藥。最近幾個月來，宿遷市各個醫(yī)院主動降費，讓患者“少花錢、少住院、早康復?！?/p>
這個可喜的變化，源自宿遷市推行的一項在全國試點的醫(yī)保付費試點改革：區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費（簡稱“DIP”）改革。今年，國家醫(yī)保研究院兩次分享宿遷市DIP改革成效。
藥品、耗材倒轉為運營成本 醫(yī)療機構為過度醫(yī)療“買單”
11月29日上午，在宿遷市第一人民醫(yī)院，患有下肢動脈硬化閉塞的趙大爺一路從病房追到辦公室，想要醫(yī)生郭興友給他掛兩瓶水。
“像他這種情況不需要再掛水！以前，部分醫(yī)生習慣給患者使用一些‘活血化瘀、固本培元’的輔助類藥物，有時輔助藥物費用比治療藥物還要高?！惫d友以常見的闌尾炎手術為例，“同樣的闌尾炎手術，醫(yī)療費從幾千到上萬元都有可能?？陀^上，醫(yī)生根據(jù)不同病情、是否有并發(fā)癥等因素，確定不同的診療方案，產(chǎn)生的費用各不相同。但是在利益面前，不排除有醫(yī)生故意夸大病情，‘小病大治’，通過多開各類‘安全、無效’的輔助類藥物、多用高價耗材等手段在診療方案中‘注水’?！?/p>
2020年11月，宿遷市被國家醫(yī)療保障局確定為全國71個區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點（即DIP改革）城市之一。今年6月1日起，宿遷的DIP改革進入實際付費階段，成為全國首批實際付費試點城市。走訪了宿遷市多家醫(yī)院，不少醫(yī)生坦言，隨著DIP改革的全面推行，診療費用開支越大，對醫(yī)生和醫(yī)療機構不僅沒有好處，反而會成為負擔。
“原來是醫(yī)療機構每年用多少錢，醫(yī)保就被動報銷多少，現(xiàn)在由大數(shù)據(jù)核算出年度平均預算，醫(yī)生一旦在診療過程中‘注水’就必然超支，要由醫(yī)療機構自己買單?！彼捱w市醫(yī)保局局長葛翔宇介紹，這是DIP改革的基本邏輯，原來醫(yī)院盈利大多靠“多賣藥”“高價耗材”等不規(guī)范經(jīng)營行為，現(xiàn)在多賣多耗都倒轉為運營成本，這就倒逼激勵各個醫(yī)療機構和醫(yī)生規(guī)范經(jīng)營行為，控制成本，減少浪費。
今年6月至10月，宿遷全市本地醫(yī)保月均住院醫(yī)療費用為4.59億元，與1月至5月相比下降了11.47%，不合理醫(yī)療費用增長勢頭得到有效遏制。
用藥減少、住院成本降低、住院時間縮短……各醫(yī)療機構注重成本管控，“大處方”“大檢查”等亂象失去了“土壤”。正因為對比強烈，不少像趙大爺這樣，經(jīng)常需要住院治療的“老病號”一時沒能適應下來，以致在宿遷許多醫(yī)院出現(xiàn)了病人主動“找藥吃”、“找水掛”的特殊景象。
倒逼診療服務提質 優(yōu)質服務獎勵淘汰“灰色收入”
“本質上，是讓醫(yī)生專注于治病救人，積極主動地制訂更合理、更精準有效的臨床診療方案。”宿遷市第一人民醫(yī)院醫(yī)務處處長徐鵬程，曾給全院的醫(yī)生算過一筆賬：以一個需要心臟搭橋手術的病人為例，根據(jù)大數(shù)據(jù)對這個病例的核算，預估醫(yī)療費用為2萬元。醫(yī)院如果醫(yī)療條件好、水平高，有能力以更低風險、更少的醫(yī)療成本將患者治愈，則這次診療在全年的醫(yī)保費用預算中，將會產(chǎn)生費用結余。反之，如果醫(yī)院因過度治療等原因花費更多的費用治愈患者，超出2萬元的部分由醫(yī)院自行承擔。
曾超支嚴重的泗洪縣人民醫(yī)院感受最深。6月份以前，該院醫(yī)保資金超支5000余萬元，全部要醫(yī)院自行墊付。DIP改革后，醫(yī)院優(yōu)化診療方案，規(guī)范診療流程，不僅超支情況得到遏制，醫(yī)保資金還結余留用了8.5%。
醫(yī)保支付方式改革并不是簡單克扣醫(yī)院“糧草”?！疤岣吡酸t(yī)保資金的使用效率，為了讓全年醫(yī)保資金的‘總盤子’有更多結余，各科室積極主動地優(yōu)化出更體系化、性價比更高的診療方案，既要成為常態(tài)，也是唯一出路。”沭陽縣人民醫(yī)院的心內科主任醫(yī)師高新春介紹，為配套DIP改革，該院形成了專門的病案質量監(jiān)管評議體系，定期對各類病案例進行分析總結，由科室負責人對每一個診療過程“查漏補缺”，提高診療服務水平。
“醫(yī)?！刭M’了，醫(yī)生開藥考慮更多的是，如何用價廉物美的藥盡快治好病?！庇浾咦咴L中發(fā)現(xiàn)，由于全新的醫(yī)保付費模式實行時間不長，宿遷部分醫(yī)務人員擔心收入會下降。“理論上，醫(yī)生的績效收入是上漲的，如果實際收入下降，反而證明了既不否認，也無人承認的‘灰色收入’是存在的?！彼捱w市第一人民醫(yī)院醫(yī)保處處長柏華認為，醫(yī)保支付方式的改變，必然會導致“賣藥、吃回扣”這種“灰色收入”模式被優(yōu)質服務獎勵所淘汰。
6月份以來，宿遷全市各個醫(yī)院不約而同地以各自節(jié)余的醫(yī)保資金為基礎，建立了相應的獎勵機制。將診療質量、患者滿意度和診療成本與醫(yī)生收入掛鉤，形成“患者滿意、醫(yī)院獲利”的雙贏局面。
“拋幣原理”制定規(guī)則 136.8萬條醫(yī)保結算數(shù)據(jù)中取樣
“改革的基礎，是將全市各個醫(yī)療機構在規(guī)范、科學地接診不同病例時，應該產(chǎn)生的費用，通過大數(shù)據(jù)運算得出，再以此為參考，制定各醫(yī)療機構全年的醫(yī)保資金預算?！笔嗅t(yī)保局四級調研員劉巖認為，新的付費規(guī)則要想站得住腳，關鍵是要科學、準確。
“新的付費機制中，針對每一家醫(yī)療機構、每一個病種的費用參考都有大量的數(shù)據(jù)支撐，而這些數(shù)據(jù)，恰恰都是來源于各個醫(yī)療機構自身。”宿遷市醫(yī)保局醫(yī)療保障處副處長王波以“拋幣原理”解釋：拋一枚硬幣，只拋幾次或者十幾次，正、反面的概率或許難說，但如果把這枚硬幣連續(xù)拋100萬次，那正、反面的概率應該無限接近于50%，換言之，得到的醫(yī)療費用平均值也是無限接近各家醫(yī)院在診療相應病種的真實成本。
在DIP改革實際付費前，宿遷市醫(yī)保部門牽頭全市各個醫(yī)療機構，組成DIP評審委員會。通過與全市所有住院定點醫(yī)療機構對接接口，采集定點醫(yī)療機構醫(yī)保結算清單、醫(yī)囑信息、手術信息、檢驗、檢查信息、出院小結等，病案數(shù)據(jù)采集率達到99.15%，累計采集136.8萬條有效醫(yī)保結算清單數(shù)據(jù)，為醫(yī)保數(shù)據(jù)分析應用，醫(yī)保監(jiān)管提供了數(shù)據(jù)支撐。同時對采集的數(shù)據(jù)信息進行完整性、規(guī)范性、邏輯性質控，醫(yī)療機構病案質量大幅度提升。
作為全國試點城市，即使樣本擴大到了百萬級，參考價值還是不夠準確。“數(shù)據(jù)必須是‘活’的，要有動態(tài)調節(jié)、實時校準的能力。”王波解釋，在實際付費開始時，作為大數(shù)據(jù)核算的依據(jù)，這些病案數(shù)據(jù)采集來的信息均為“舊規(guī)則下”產(chǎn)生的，本身存在一定“誤差”，因此在對各家醫(yī)療機構的規(guī)范性指導上，精確度還不夠。為此，醫(yī)保部門接入了各醫(yī)療機構的數(shù)據(jù)后臺，繼續(xù)對新機制下的病案數(shù)據(jù)采集運算，再與前期的核算結果相比對、調整，實現(xiàn)數(shù)據(jù)、規(guī)則的不斷完善。
規(guī)范化監(jiān)管平臺 每個醫(yī)生、每次接診相當于“直播”
11月30日上午，泗洪縣人民醫(yī)院神經(jīng)科醫(yī)生屠海玲正在接診一名患者。她的桌旁放著一本足有200頁的規(guī)范化流程手冊，其中從對醫(yī)生的病歷書寫規(guī)范到患者不同癥狀的診斷、用藥、手術標準、費用等各方面內容都有明確參考。
“涵蓋了我們可能遇到的各種情況，全市的醫(yī)生人手一冊，既是一種指導，也是一種監(jiān)管?！蓖篮Ａ峤榻B，自全市推行DIP改革后，醫(yī)保部門就印發(fā)了這個手冊，規(guī)范醫(yī)生的接診流程。
而醫(yī)生們填寫的這些信息，通過各個醫(yī)療機構的接診平臺，實時上傳到了醫(yī)保部門的“按病種分值付費智能決策平臺”上。
“宿遷市第一人民醫(yī)院主任醫(yī)師曹關義，治療總人數(shù)1297，日均負擔人數(shù)4.28，次均費用14861.36元……”記者注意到，從每個醫(yī)院到每個醫(yī)院的具體醫(yī)生，每天開出多少處方、每次接診具體開了什么樣的處方，費用多少，再到各種藥物的使用情況，哪些藥物出現(xiàn)頻率過高，林林總總，事無巨細，平臺上都在實時記錄，動態(tài)更新。
“任何改革要想真正落地，離不開強有力的監(jiān)管，平臺對各個醫(yī)療單位、各個醫(yī)生的診療過程進行記錄收集，既是一次有力的監(jiān)管，更是對大數(shù)據(jù)模型的不斷完善?！备鹣栌钫J為，宿遷市嚴格按照國家DIP技術規(guī)范標準，建立違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄，對定點醫(yī)療機構病案質量、二次入院、低標入院、超長住院、死亡風險進行監(jiān)管，降低醫(yī)療機構組別高套、誘導住院、風險選擇、分解住院的可能性，提高醫(yī)療質量。平均月度對違規(guī)費用進行扣款達182.1萬元。
同時，推動醫(yī)保數(shù)據(jù)監(jiān)管智能化。基于全量數(shù)據(jù)采集，運用大數(shù)據(jù)分析建立疾病診療路徑的知識庫，探索高編碼，低標入院，分解住院，費用轉嫁等場景監(jiān)控模型，破除傳統(tǒng)稽核的痛點和難點。
通過數(shù)據(jù)建模和對比分析，對醫(yī)療機構的醫(yī)療能力、服務效率、違規(guī)行為進行畫像，推進定點醫(yī)療機構信用制度體系建設。今年以來，宿遷全市處理處罰2497.11萬元，解除服務協(xié)議16家，暫停服務協(xié)議32家，向公安機關移交欺詐騙保案件線索8例，行政立案3起。
