隨著我國醫(yī)療保障體系持續(xù)優(yōu)化，城鄉(xiāng)居民大病保險作為社會保障體系的重要補充，用于對參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費用給予進一步保障，能夠有效彌補基本醫(yī)療保險在重大疾病保障方面的不足，對于提高民眾生活質(zhì)量和維護社會穩(wěn)定具有積極作用。
近年來，中國人壽保險股份有限公司（以下簡稱“中國人壽壽險”）江蘇省分公司積極響應國家號召，致力于為廣大參保群眾提供高效便捷的大病保險服務。截至2024年底，該公司已承保江蘇31個基本醫(yī)療統(tǒng)籌地區(qū)的城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務，服務各類參保人群約2200萬人，歷年來累計賠付金額達到163.09億元，賠付超1584萬人次，惠及人數(shù)近228萬，單筆最高賠付金額超155萬元。其中，2024年度賠付金額25.27億元，賠付417.82萬人次，惠及人數(shù)達67.12萬，單筆最高賠付金額超104萬元。
除了在經(jīng)濟上給予參保人群強有力的支持，中國人壽壽險江蘇省分公司不斷創(chuàng)新完善服務體系，在醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面亦積累了豐富的經(jīng)驗成果。在重大疾病面前，大病保險為患者提供了堅實的經(jīng)濟保障，也為構(gòu)建和諧社會做出了積極貢獻。
構(gòu)建多重保障護航“合力”
“2014年1月正式經(jīng)辦以來，城鄉(xiāng)居民大病保險已陪伴錫城市民走過十個年頭。依托完善的管理規(guī)章制度、成熟高效的業(yè)務流程機制、專業(yè)專職的保險服務隊伍，中國人壽為基本醫(yī)療保險和大病保險參保群眾提供全方位服務，十年來大病保險項目整體運行穩(wěn)健，群眾受益程度和滿意度不斷提升。”中國人壽壽險無錫分公司健康保險部經(jīng)理助理唐楊介紹，無錫市參加基本醫(yī)療保險的職工和居民自動加入大病保險，無需額外繳費或辦理其他手續(xù)，年度內(nèi)發(fā)生的住院和門診特殊病種治療的合規(guī)醫(yī)療費用，在經(jīng)過基本醫(yī)保和其他補充保險補償后，剩余個人負擔部分達到一定額度后，可以自動獲得大病保險報銷。
無錫市參保人臧老伯因腹主動脈夾層動脈瘤需要長期治療。2023年10月，身體狀況再次惡化，不得不住院接受手術(shù)治療。高昂的醫(yī)療費用令臧老伯一家陷入經(jīng)濟困境。在大病保險政策支持下，臧老伯2023年合計花費醫(yī)療費用43.42萬元，除去基本醫(yī)保報銷的8.57萬元，大病保險又報銷了24.27萬元，大病保險結(jié)報率達55.89%，顯著緩解了他的家庭經(jīng)濟壓力。
臧老伯的故事是大病保險服務的一個縮影?！白鳛檎槍θ罕姟床≠F’難題推出的醫(yī)療保障制度，大病保險聚焦減輕大病患者高額醫(yī)療費用負擔，對困難群體進行傾斜性補償，起付標準降低50%，各報銷段報銷比例提高5個百分點，進一步提升困難人員醫(yī)療補償水平?！睙o錫市醫(yī)保基金管理中心副主任李廣介紹，十年來，無錫市區(qū)累計共有66.17萬人次、14.92萬人享受大病保險補助待遇12.28億元，人均補助8110.8元，歷年個人最高補償金額達188.33萬元，大病保險暖心守護錫城萬千家庭。
提及大病保險，近期在揚州市蘇北人民醫(yī)院腫瘤科病房陪護的邱先生豎起了大拇指，“我岳父今年77歲，去年查出腸癌以后，采取放化療+靶向藥治療手段，年治療費用9萬余元。經(jīng)過基本醫(yī)保和大病保險報銷后，家庭實際治療費用支出約3萬元，極大減輕了我們患者家庭的經(jīng)濟負擔。感謝大病保險政策，給我們老百姓帶來看得見、摸得著的便利與實惠”。
提升醫(yī)保基金監(jiān)管“定力”
走進位于崇文大廈的無錫市大病保險運營中心會議室，在市醫(yī)保部門的指導下，由中國人壽壽險無錫分公司聘請的醫(yī)學專家組成員正緊鑼密鼓對醫(yī)院病案相關(guān)單據(jù)進行逐頁檢查復核。副組長昌其介紹說，2014年至今，中國人壽壽險無錫分公司已聘用47名三級醫(yī)院神經(jīng)外科、胸外科、心血管內(nèi)科等重點科室主任、副主任醫(yī)師，負責協(xié)同開展普通四合理病歷檢查、DRG結(jié)算清單病歷檢查以及特藥會審等工作。“復核過程中，專家組成員學習交流、取長補短，提升業(yè)務水平。以病人使用止痛藥和神經(jīng)系統(tǒng)用藥為例，在不影響診療效果基礎(chǔ)上，我們探索性提出‘無錫辦法’，即病情趨于穩(wěn)定后，由靜脈注射改為口服用藥，確保醫(yī)療行為的合理性和醫(yī)?；鸬陌踩?，該做法得到醫(yī)院和醫(yī)生認可”。
△醫(yī)學專家團隊正在對病案進行檢查復核
經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險以來，中國人壽壽險無錫分公司始終致力于利用科技手段，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管質(zhì)效。通過與醫(yī)保中心合作，該公司對定點門診所和藥店進行視頻監(jiān)控，通過人臉識別技術(shù)，對門診所上傳的治療數(shù)據(jù)進行初步審核，重點關(guān)注治療簽到和簽退人員人臉不匹配的情況，確保醫(yī)?；鹗褂煤弦?guī)性。該公司健康保險部綜合檢查崗業(yè)務經(jīng)理黃濤介紹，借助醫(yī)保費用智能審核及管理分析平臺，全市定點醫(yī)療機構(gòu)單據(jù)智能審核工作十年間共審核18萬條數(shù)據(jù)，累計扣款超3500萬元。視頻監(jiān)控已累計巡查3000余家定點醫(yī)藥機構(gòu)。
十年來，中國人壽壽險無錫分公司與無錫醫(yī)保緊密合作，不斷加強對定點醫(yī)療機構(gòu)診療服務行為的監(jiān)管力度，積極發(fā)揮綜合檢查、駐院代表、巡查人員、醫(yī)保窗口以及醫(yī)學專家組的專業(yè)優(yōu)勢，通過智能審核監(jiān)控、病歷檢查、外傷審核調(diào)查、醫(yī)保窗口費用報銷審核等多種監(jiān)管手段，有效控制了不合理的醫(yī)療費用增長，進一步保障了無錫市基本醫(yī)療保險和大病保險基金的安全。
醫(yī)?；鹬苯雨P(guān)系到人民群眾的基本醫(yī)療保障需求，避免醫(yī)?；鹳Y源浪費和濫用，能夠更加公平有效服務廣大參保人群。維護醫(yī)保基金安全不僅僅是經(jīng)濟上的考量，更是關(guān)乎國計民生的大事。在江蘇揚州，醫(yī)?；鸨O(jiān)管同樣取得了很好的成效。“我們連續(xù)三屆承辦揚州市城鄉(xiāng)居民大病保險，目前服務全市5個區(qū)（縣）250余萬大病保險參保人群?！敝袊藟蹓垭U揚州分公司副總經(jīng)理王實介紹，目前該公司大病保險項目團隊共有專職服務人員45名，其中包括12名醫(yī)學背景人員和一支24人專職醫(yī)保核查隊伍，確保大病保險服務的專業(yè)性和穩(wěn)定性。
“公司積極參與揚州市、縣（區(qū)）醫(yī)?；鸨O(jiān)管項目，以揚州市醫(yī)保政策為依托，通過大數(shù)據(jù)精準定位分析，制定詳盡篩查規(guī)則，有效識別違規(guī)數(shù)據(jù)。通過比對數(shù)據(jù)、病案審核、現(xiàn)場核查驗證等方式，讓違規(guī)行為無所遁形。2024年參與全國、江蘇省內(nèi)、揚州市區(qū)、區(qū)縣組織的醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作共11批次，居民醫(yī)保病案審核實現(xiàn)了對揚州全市147家醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋檢查，切實減輕大病保險患者費用負擔”。王實表示，中國人壽壽險揚州分公司將繼續(xù)堅持為民情懷，持續(xù)發(fā)揮專業(yè)領(lǐng)先、隊伍精良、經(jīng)驗豐富、網(wǎng)點齊全等優(yōu)勢，與政府在基本醫(yī)保經(jīng)辦、基金稽核監(jiān)管等醫(yī)保控費管理及服務領(lǐng)域開展深度合作，提高醫(yī)保基金使用效率和保障水平。
激發(fā)大病保險服務新“活力”
定期體檢可以幫助發(fā)現(xiàn)潛在健康問題，并及時采取措施干預或治療，防止疾病進一步惡化。醫(yī)生也可以結(jié)合家族病史、生活習慣給出個性化預防建議，幫助改善生活方式，減少患病風險。對于慢性病人，定期體檢可以幫助監(jiān)測病情變化并及時調(diào)整治療方案。自2020年以來，中國人壽壽險揚州分公司自有體檢中心連續(xù)三年參與了“揚州市級65周歲以下退休職工免費體檢項目”，為當?shù)赝诵萋毠ぬ峁﹥?yōu)質(zhì)的健康管理服務。在提高退休職工生活質(zhì)量的同時，對大病進行有效預防，受到參檢退休職工一致好評。
早上8點，位于中國人壽壽險揚州分公司二樓的體檢中心已是人頭攢動。前來參加體檢的市民王先生說，“進入大樓，引導指示牌醒目可見，項目安排得井井有條，現(xiàn)場多名服務人員耐心引導，檢查過程中各科室醫(yī)生專業(yè)、耐心操作，讓我深深感受到他們服務的高效便捷”。
現(xiàn)場工作人員介紹，體檢中心還提供異常體檢結(jié)果預警服務，第一時間安排專人通知并進行后續(xù)隨訪。
2024年是無錫市“15分鐘醫(yī)保服務圈”三年行動計劃收官之年。三年間，無錫市醫(yī)保部門在全市范圍內(nèi)建設(shè)了一批功能齊全、設(shè)施先進、服務優(yōu)質(zhì)、辦事便捷、群眾認可的基層服務平臺，打造了全國領(lǐng)先的“15分鐘醫(yī)保服務圈”示范點。在市醫(yī)保部門的具體指導下，中國人壽壽險無錫分公司大病保險服務人員對各街道和示范點工作人員進行了“一對一”培訓服務，并充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，協(xié)助完成相關(guān)材料接收工作，為“家門口的醫(yī)?！闭辗掌放平ㄔO(shè)作出積極貢獻。
△無錫市第二人民醫(yī)院醫(yī)保服務站
“在推進大病保險工作的過程中，我們不斷創(chuàng)新經(jīng)辦服務模式，持續(xù)提升經(jīng)辦服務水平，以滿足市民日益增長的多元化、個性化需求”。中國人壽壽險無錫分公司相關(guān)人員介紹，隨著醫(yī)保經(jīng)辦服務向醫(yī)療機構(gòu)延伸，目前無錫市已有20家醫(yī)療機構(gòu)成功建立醫(yī)保服務站，打通基層醫(yī)療和醫(yī)保服務的“最后一公里”。在此過程中，該公司派駐服務站的大病保險服務人員憑借專業(yè)、高效、貼心的服務，多次收到參保人員及家屬的感謝信和表揚信，贏得廣泛贊譽和高度認可。
展望未來，中國人壽壽險江蘇省分公司表示，將深入貫徹“新國十條”和中央金融工作會議精神，扎實做好金融“五篇大文章”，秉持為民情懷，努力發(fā)揮保險經(jīng)濟“減震器”和社會“穩(wěn)定器”作用，依托專業(yè)優(yōu)勢、系統(tǒng)優(yōu)勢、網(wǎng)點優(yōu)勢和隊伍優(yōu)勢，賦能多層次社會保障體系建設(shè)，全心守護8500萬江蘇人民的幸福美好生活。
通訊員 周潔
