徐州設(shè)立“醫(yī)保T指數(shù)”提升醫(yī)保資金使用質(zhì)效
考核指揮棒激勵(lì)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)謀共贏
“今年，我院四級(jí)手術(shù)有望完成5400例，與去年實(shí)際完成的4500例相比，大幅增長(zhǎng)20%。”近日，徐州市醫(yī)療保障局正式設(shè)立“醫(yī)保T指數(shù)”，徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院副院長(zhǎng)孫良仁表示，醫(yī)院隨即組織學(xué)習(xí)最新改革方案，將在醫(yī)保資金使用考核“指揮棒”激勵(lì)下，加強(qiáng)優(yōu)勢(shì)科室建設(shè)，完成更多高難度手術(shù)。
連日來(lái)，徐州24家三級(jí)醫(yī)院都圍繞該市剛發(fā)布的醫(yī)保新政，在醫(yī)保專項(xiàng)考核指數(shù)、重點(diǎn)支持病種指數(shù)、急診搶救指數(shù)等7個(gè)重點(diǎn)指數(shù)的考核上，結(jié)合各院優(yōu)勢(shì)提出具體措施。
徐州作為淮海經(jīng)濟(jì)區(qū)中心城市，醫(yī)療資源和水平都居域內(nèi)城市首位，但徐州也是老工業(yè)基地轉(zhuǎn)型發(fā)展的代表城市，醫(yī)保資金支出壓力較大。早在2020年，當(dāng)?shù)鼐烷_(kāi)始實(shí)施DRG（疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)改革。4年來(lái)，全市病案合格率和醫(yī)保基金結(jié)付率持續(xù)提升，去年整體病案入組率較往年提高0.27%。全市二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院日較同期縮短0.68天,住院次均費(fèi)下降1214.46元。參保群眾在政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例、實(shí)際報(bào)銷比例分別提升0.33、0.07個(gè)百分點(diǎn)，參保人員個(gè)人自費(fèi)比例穩(wěn)定在8%以內(nèi)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏。
黨的二十屆三中全會(huì)聚焦健全保障和改善民生制度體系，提出要“深化醫(yī)保支付方式改革，完善大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度，加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管”“促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理”。
如今，“醫(yī)保政策”“醫(yī)保支付”“醫(yī)療行為”間聯(lián)系日益緊密，徐州醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革走向深水區(qū)?！拔覀兺怀鲠t(yī)保支付方式改革，引導(dǎo)醫(yī)保和醫(yī)療同向發(fā)力?！毙熘菔嗅t(yī)療保障局局長(zhǎng)楊晶說(shuō)，經(jīng)過(guò)反復(fù)論證，當(dāng)?shù)貙?shí)施了“醫(yī)保T指數(shù)”，正向引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，做好醫(yī)保改革“下半篇文章”。
高榮光 攝 視覺(jué)江蘇網(wǎng)供圖
“醫(yī)保T指數(shù)”改革的著力點(diǎn)在于以重點(diǎn)指數(shù)考核激勵(lì)醫(yī)院精細(xì)管理、主動(dòng)降低不合理醫(yī)保支出。
“它加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療服務(wù)的激勵(lì)和約束作用，促進(jìn)‘三醫(yī)’協(xié)同發(fā)展和治理。”徐州市醫(yī)保中心主任楊義森說(shuō)，醫(yī)保專項(xiàng)考核指數(shù)可評(píng)判醫(yī)院本年度真實(shí)服務(wù)質(zhì)量，在綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)付率不超過(guò)100%的前提下，醫(yī)保部門可對(duì)前3名分別給予增加1%、0.5%、0.3%結(jié)付獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)?？漆t(yī)院排位第一的，增加0.5%結(jié)付獎(jiǎng)勵(lì)。
“‘指揮棒’很快就催生出醫(yī)院主動(dòng)治理不合理支出的內(nèi)生動(dòng)力?！睂O良仁算了一筆賬，去年該院醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入6億多元，按照1%的比例獲得獎(jiǎng)勵(lì)的話，能給醫(yī)院帶來(lái)600多萬(wàn)元的實(shí)際收入。而徐州頭部綜合性三甲醫(yī)院每年醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入在20億元左右，采取具體行動(dòng)的內(nèi)生動(dòng)力更大。由于治療病種的局限，縣級(jí)醫(yī)院80%以上的收入與醫(yī)保相關(guān)，考核壓力很快就會(huì)傳遞到基層醫(yī)院。
徐州市某三甲醫(yī)院在結(jié)算中發(fā)現(xiàn)，全院市區(qū)職工醫(yī)保次均住院藥品費(fèi)用為3419元，住院藥占比24.5%，在同級(jí)醫(yī)院中處于低位，但還存在部分藥品使用不合理的地方。該醫(yī)院隨即組織藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦等多部門，調(diào)取去年全院和各科室用藥金額、數(shù)量等宏觀數(shù)據(jù)，按照使用金額和用量分別進(jìn)行排序和占比分析，列出使用金額排在全院前60位和各科室前20位的藥品名稱、金額和數(shù)量明細(xì)。經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)分析，明確今后重點(diǎn)在中藥注射劑、抗菌藥物、注射用質(zhì)子泵抑制劑、抗腫瘤藥物等藥品使用方面予以控制。
楊晶介紹，當(dāng)?shù)卦O(shè)置了重點(diǎn)支持病種指數(shù)和急診搶救指數(shù)兩項(xiàng)“支持指數(shù)”，通過(guò)評(píng)審確定得分前20名的病種為當(dāng)年重點(diǎn)支持病種。
不久前，徐州市醫(yī)保局組織開(kāi)展了醫(yī)保支付重點(diǎn)病種評(píng)審，會(huì)上共接收22家醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的96個(gè)病種的申報(bào)推薦材料，其中急危搶救病種51個(gè)、支持淮海經(jīng)濟(jì)區(qū)醫(yī)療高地建設(shè)急需發(fā)展的低谷病種5個(gè)、具有引領(lǐng)作用的高峰病種40個(gè)，經(jīng)評(píng)審后將納入年度醫(yī)保支付名單。
徐州還建立了兩項(xiàng)“通報(bào)指數(shù)”，增強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的日常競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)。設(shè)置基金支付指數(shù)，每月通報(bào)基金總體收支和上解下?lián)芮闆r，讓醫(yī)保數(shù)據(jù)和醫(yī)院數(shù)據(jù)雙向公開(kāi)透明，方便定點(diǎn)機(jī)構(gòu)橫向?qū)Ρ?；按季度向社?huì)公開(kāi)最常見(jiàn)的20個(gè)基礎(chǔ)病種在各家醫(yī)院的次均費(fèi)用、門診次均費(fèi)用、醫(yī)保費(fèi)用比例等8項(xiàng)數(shù)據(jù)，方便群眾自行選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)。
近日，徐州市醫(yī)保局組織437家市本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加2023年度綜合績(jī)效評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果兌現(xiàn)預(yù)留的質(zhì)量保證金。其中，扣減質(zhì)量保證金定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)176家，獎(jiǎng)勵(lì)質(zhì)量保證金定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)164家，涉及金額1102.96萬(wàn)元。被扣除質(zhì)量保證金最多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)扣除金額309.83萬(wàn)元，受獎(jiǎng)勵(lì)最多的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲獎(jiǎng)勵(lì)金額301.02萬(wàn)元。
“一旦資金到位，我院就將在績(jī)效、科研經(jīng)費(fèi)分配、人才引進(jìn)上加大對(duì)優(yōu)勢(shì)學(xué)科的支持力度，并斥資1000萬(wàn)元引進(jìn)具備世界先進(jìn)水平的手術(shù)機(jī)器人，服務(wù)淮海經(jīng)濟(jì)區(qū)更多患者，‘搶灘’醫(yī)療新高地?！睂O良仁信心滿滿地表示。
新華日?qǐng)?bào)·交匯點(diǎn)記者 李 剛
