隨著我國(guó)醫(yī)療保障體系的不斷完善發(fā)展，商業(yè)保險(xiǎn)公司在社會(huì)保障中的作用日益凸顯。中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱“中國(guó)人壽壽險(xiǎn)”）作為國(guó)內(nèi)領(lǐng)先的保險(xiǎn)企業(yè)，其駐蘇分支機(jī)構(gòu)在大病保險(xiǎn)經(jīng)辦方面作出了優(yōu)異的成績(jī)，不僅提升了保險(xiǎn)服務(wù)經(jīng)辦質(zhì)效，也為居民群眾帶來(lái)了實(shí)實(shí)在在的保障。
在常州溧陽(yáng)社渚鎮(zhèn)湖西村村委會(huì)的基層醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)，村民劉女士?jī)H用10分鐘就完成了業(yè)務(wù)辦理，她對(duì)“家門口”的醫(yī)保服務(wù)非常滿意?！耙郧稗k醫(yī)保，必須到市區(qū)的行政服務(wù)中心醫(yī)保窗口，現(xiàn)在咱們自己村里就能辦，真的太方便了?！眲⑴空f(shuō)。
據(jù)了解，溧陽(yáng)市在“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”建設(shè)完成基礎(chǔ)上，精細(xì)推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)站建設(shè)，持續(xù)完善“縣、鎮(zhèn)、村”三級(jí)醫(yī)保服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)療深度融合、為民服務(wù)無(wú)縫對(duì)接。在此過(guò)程中，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)溧陽(yáng)支公司給予了大力協(xié)助。湖西村黨總支書記、村主任沈建勝介紹，中國(guó)人壽大病保險(xiǎn)經(jīng)辦團(tuán)隊(duì)在政策宣導(dǎo)、群眾答疑等方面提供專業(yè)支持，在日常服務(wù)過(guò)程中幫助老年群體手機(jī)操作轉(zhuǎn)診、領(lǐng)取電子醫(yī)保碼，幫助解答報(bào)銷計(jì)算過(guò)程。“在報(bào)銷遇到障礙難題時(shí)，還能立即幫助聯(lián)系市里的醫(yī)保中心專業(yè)人員，給予最準(zhǔn)確的解答處理，切實(shí)提升參保群眾獲得感。每年四季度居民醫(yī)保收繳時(shí)，中國(guó)人壽團(tuán)隊(duì)還積極幫助動(dòng)員征繳，有效提升居民醫(yī)保參保覆蓋率?！?/p>
“常州城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)自2014年開(kāi)始實(shí)施，旨在緩解居民百姓因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象。”常州市醫(yī)保中心副主任王夕豐介紹，常州地區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)在制度建設(shè)、政策待遇、經(jīng)辦管理、信息系統(tǒng)建設(shè)、基金稽核等方面實(shí)現(xiàn)了“八統(tǒng)一”，在此過(guò)程中，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)常州市分公司積極參與并承辦了包括居民醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、基金監(jiān)管在內(nèi)的多個(gè)項(xiàng)目，得到政府部門和廣大百姓的高度認(rèn)可。尤其是在溧陽(yáng)地區(qū)，近年來(lái)在基金監(jiān)管稽核方面采取創(chuàng)新舉措，成效顯著，2023年，溧陽(yáng)市醫(yī)保局成功入選國(guó)家級(jí)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)試點(diǎn)，成為省內(nèi)唯一一家縣級(jí)試點(diǎn)機(jī)構(gòu)。中國(guó)人壽壽險(xiǎn)溧陽(yáng)支公司積極參與試點(diǎn)項(xiàng)目，以規(guī)范化的經(jīng)辦流程和標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)模式打造標(biāo)桿。試點(diǎn)過(guò)程中，溧陽(yáng)支公司不僅加強(qiáng)了與政府的合作，還通過(guò)多種形式的宣傳活動(dòng)，提高了公眾對(duì)大病保險(xiǎn)政策的認(rèn)識(shí)。
作為最早參與徐州地區(qū)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦的商業(yè)保險(xiǎn)公司之一，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)徐州市分公司十年間累計(jì)參與徐州市四輪大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理工作。2014-2017年，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)徐州市分公司參加徐州市第一輪城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，基金規(guī)模4億元，結(jié)算約10萬(wàn)人次，支付理賠款3.56億元；2018-2020年，公司負(fù)責(zé)徐州豐縣、沛縣、銅山地區(qū)3年大病業(yè)務(wù)承辦，覆蓋315萬(wàn)參保群眾，其間賠付30萬(wàn)人次，賠付金額達(dá)7.57億元；2021年開(kāi)始，公司連續(xù)兩輪成為城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)首席承保人，統(tǒng)籌負(fù)責(zé)全徐州市業(yè)務(wù)理賠結(jié)算以及項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)。通過(guò)創(chuàng)新服務(wù)模式，優(yōu)化管理舉措，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)徐州市分公司進(jìn)一步助力社會(huì)保障制度完善，有效提升參保人員的醫(yī)療補(bǔ)助待遇，社會(huì)效益明顯，運(yùn)行情況穩(wěn)定。
為了更好地服務(wù)近千萬(wàn)參保人，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)徐州市分公司積極向徐州市醫(yī)療保障局提出申請(qǐng)，設(shè)立了“徐州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)中心”。這一舉措旨在為參保人提供規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、惠民化的保險(xiǎn)服務(wù)，開(kāi)啟了商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)的新局面。在醫(yī)保基金管理方面，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)徐州市分公司長(zhǎng)期積累技術(shù)能力，加大專業(yè)隊(duì)伍投入，組建市級(jí)醫(yī)療專家?guī)?，搭建了集“智能審核、機(jī)構(gòu)巡查、案件調(diào)查、專家會(huì)審”四位一體的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控體系，助力醫(yī)保提升基金管理水平和使用效能。
為了減輕參保人的負(fù)擔(dān)，徐州在優(yōu)化大病保險(xiǎn)結(jié)算服務(wù)方面持續(xù)發(fā)力。通過(guò)與醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)了全市600多家醫(yī)院大病保險(xiǎn)“一站式”結(jié)算服務(wù)，達(dá)成了患者“最多跑一次”的目標(biāo)。這一舉措為因病致貧、因病返貧的家庭提供了有力支持。中國(guó)人壽壽險(xiǎn)徐州市分公司業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人介紹，運(yùn)營(yíng)過(guò)程中，公司與政府部門、商保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)多方協(xié)同合作，通過(guò)信息共享、政策銜接等措施形成保障合力，全面推動(dòng)城鄉(xiāng)居民大病精準(zhǔn)幫扶政策落地見(jiàn)效。同時(shí)針對(duì)城鄉(xiāng)居民大病患者特殊人群采取提高醫(yī)保報(bào)銷比例、降低起付線、提供醫(yī)療救助等措施，體現(xiàn)了醫(yī)保政策對(duì)特殊人群的傾斜性，為他們提供了更加便捷、高效的醫(yī)療保障。
家住徐州市劉集鎮(zhèn)郭橋村二隊(duì)的薛女士家庭就是典型的受益案例。2024年年初，薛女士因病住院，前后花費(fèi)了近70萬(wàn)元。得益于徐州醫(yī)保的精準(zhǔn)幫扶政策，政府報(bào)銷了大部分費(fèi)用，加上救助，最終自費(fèi)部分僅為10多萬(wàn)元。薛女士的丈夫楊先生表示：“如果沒(méi)有徐州醫(yī)保的精準(zhǔn)幫扶政策，我們?nèi)腋緹o(wú)力應(yīng)對(duì)這次災(zāi)難?！?/p>
在常州溧陽(yáng)，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)溧陽(yáng)支公司同樣積極關(guān)心困難群眾。2017年開(kāi)始，公司在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心和民政局協(xié)助下開(kāi)展困難群眾醫(yī)療救助工作，困難群眾身份審核通過(guò)并錄入系統(tǒng)后，由專項(xiàng)工作小組實(shí)施跟進(jìn)負(fù)責(zé)，能享有更多的報(bào)銷金額。2023年，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)溧陽(yáng)支公司共配合醫(yī)保部門完成困難群眾居民醫(yī)保參保繳費(fèi)1.35萬(wàn)人，全年累計(jì)結(jié)算完成門診、住院醫(yī)療救助超15萬(wàn)人次，救助資金支出總額達(dá)3千萬(wàn)元。
溧陽(yáng)市民陳先生因煤氣瓶泄漏爆燃事故導(dǎo)致全身嚴(yán)重?zé)齻馔獍l(fā)生后，陳先生被送往無(wú)錫市江南大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行搶救，雖然暫時(shí)脫離了生命危險(xiǎn)，但后續(xù)治療過(guò)程漫長(zhǎng)且費(fèi)用高昂。入院后，家人東拼西湊陸續(xù)繳納了30余萬(wàn)元，然而面對(duì)70余萬(wàn)元的醫(yī)療賬單，仍有很大缺口。參保人員異地就醫(yī)需要提前備案方可享受待遇，否則需要自行墊付醫(yī)療費(fèi)用回到參保地進(jìn)行報(bào)銷結(jié)算。一籌莫展之際，陳先生的兒子找到當(dāng)?shù)卮逦瘯?huì)想尋求社會(huì)捐助，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)溧陽(yáng)支公司了解情況后，積極聯(lián)絡(luò)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局和醫(yī)療機(jī)構(gòu)“特事特辦”，由大病保險(xiǎn)進(jìn)行托底。三方共同配合下，由醫(yī)?；鹣刃袎|付，家屬們則無(wú)需立即支付高額的醫(yī)療費(fèi)用。“感謝大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策，在我們最困難的時(shí)候伸出了援手。”陳先生的兒子含淚說(shuō)道，“正是有了中國(guó)人壽大病醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)的不懈努力，才讓我們看到了希望?！?/p>
中國(guó)人壽壽險(xiǎn)駐蘇分支機(jī)構(gòu)在大病保險(xiǎn)經(jīng)辦領(lǐng)域的卓越表現(xiàn)，不僅是企業(yè)自身實(shí)力的體現(xiàn)，更是對(duì)社會(huì)責(zé)任的踐行。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策的深入開(kāi)展，在提升參保人員醫(yī)療補(bǔ)助待遇的同時(shí)，也極大緩解了因病致貧、因病返貧的問(wèn)題。中國(guó)人壽通過(guò)創(chuàng)新服務(wù)模式、提升基金管理水平、加強(qiáng)專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)等多方面的努力，為參保群眾提供了更加便捷、高效的醫(yī)療保障。未來(lái)，中國(guó)人壽將繼續(xù)秉持“以客戶為中心”的服務(wù)理念，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)，積極構(gòu)建和諧社會(huì)，建起更多家庭的健康“護(hù)城河”。
通訊員李嘉偉
